Р Е Ш Е Н И Е

№

Гр.ВАРНА,12.03.2009 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Варненският апелативен съд-наказателно отделение в открито съдебно заседание на двадесети февруари две хиляди и девета година в състав:

                                       ПРЕДСЕДАТЕЛ: Ж.Д.

                                                ЧЛЕНОВЕ: Д.Д.

                                                                   П.Д.

При секретар Г.Н.

и в присъствието на прокурор И.Н.,

 разгледа докладваното от съдия Д.

 ВНОХД №12/2009 год. на ВАС

и за да се произнесе взе предвид следното:

Предмет на въззивното производство е присъда № 128 по НОХД №1325/2008 год. на Варненския окръжен съд, постановена на 09.12.2008 год.,с която, подсъдимия по делото: Р.П.Х., български гражданин, е признат за виновен по обвинението по чл.123, ал.1 от НК, вр. чл. 55 от НК и му е наложено наказание – глоба в размер на 1000 лева. Подсъдимия е осъден да заплати направените разноски по делото и съда се е произнесъл по веществените доказателства.

Въззивното производство е образувано по жалба на адв. Б.Х. от АК- Варна- защитник на Р.П.Х.. В жалбата се сочат доводи, че присъдата е неправилна. Липсва състав на престъплението и Х. е невинен . Налице бил специфичен случай, рядко срещан в лечебната практика, поради което Х. не следва да носи наказателна отговорност. Молят съда да отмени присъдата на първоинстанционния съд и да постанови оправдателна присъда.

Представителят на прокуратурата в съдебно заседание, оспорва подадената жалба. Сочи доводи за неоснователност на същата. Счита ,че престъплението е доказано и следва да бъде потвърдена присъдата на първоинстанционния съд.

Подсъдимия редовно призован се явява със защитника си- адв. Х. от ВАК. Подържат жалбата и развиват същите доводи, както и в жалбата. Действията на подсъдимия не са довели до фаталния резултат и, че той, като лекар е изпълнил задълженията си и не е могъл да открие навреме заболяването и да предотврати фаталния изход. Молят съда да постанови оправдателна присъда.

Първоинстанционният съд е приел следната фактическа обстановка:

На 10.04.1998 г. около 15,20 часа в гр. Дългопол, област Варна, възникнало транспортно произшествие, при което пострадал Г.Д.П.. П. паднал на пътя и колелата на каруцата преминали през лявата част на торса му. Бил откаран в МБАЛ „Царица Йоана” в гр. Провадия. При П. съществувало съмнение за счупване на 12 ребро- видно от вписването във фиша на Бърза помощ /т.2,л.152 от сл.д./,поради което му била направена рентгенова снимка, а по –късно бил откаран в дома му. Съобщил на близките си ,че са му казали ,че има натъртени ребра. Болките продължили и след 19 часа ,дъщеря му, св. Ст.Н. установила ,че пострадалия уринира кръв. Сигнализирали филиала на ЦСМП в гр. Дългопол. Св. В. посетила адреса и след като прегледала пациента преценила, че трябва да го откара в болница за хоспитализиране. В 22,50 часа ,П. бил откаран до спешен център  МБАЛ „Царица Йоана” гр. Провадия. Незабавно бил извикан за консулт, подсъдимия Х.- завеждащ хирургично отделение на болницата и дежурен лекар на повикване за периода от 19,30 ч на 10.04.1998 год. до 07,30 ч. на 13.04.1998 год. Подсъдимия прегледал пациента в спешен център, като първоначално отказал да го приеме за лечение. С оглед настояване на лекаря от Бърза помощ да го приеме или писмено да откаже, за да бъде отведен пациента до друга болница, подсъдимия разпоредил пациента да бъде приет в ХО. Дежурната сестра –св.Ж.Й. оформила История на заболяването № 957, вписала името , адреса, семейното положение, гражданството на пациента, подготвила температурния лист и поставила на последната страница печата на отделението, в който вписала своето и на санитарката имена. Г.П. бил приет в 01,10 часа на 11.04.1998 год. Подсъдимия поставил предварителна диагноза –кръв в урината и травма на ляв бъбрек.

По време на сутрешната визитация пострадалия се оплакал от болки навътре вляво под гърдите и подсъдимия му казал ,че има счупени ребра. След визитацията подсъдимия си отишъл. В отделението останали дежурните по график сестра и санитар.

След 13 часа на свиждане при пострадалия отишли на свиждане дъщерите му св. М.К. и С.Н.. Пострадалия се оплакал ,че нищо не му правят и само хапчета му дават, но болките продължават.

След 18 часа ,след като минал визитация на отделението, подсъдимия попълнил историята на заболяване на пациента. В частта на бележки на дежурния лекар при приемане на болния вписал, че се касае за новоприет болен с травма в лява лумбална област, че хематурията – кръвта в урината, е спряла и че е хемодинамично стабилен. В частта за изследване отразил- тъпа болка в кръста в ляво. Добро общо състояние. Настанява се за наблюдение. При анамнезата записал, че болният е постъпил по спешност чрез БМП с оглед блъскането му от каруцата, че данните са индеректен удар и че се представя бурканче с кървава урина. Посочил ,че до момента на постъпване, не са проведени изследвания и лечение. Като минали заболявания отбелязал катаракта в ляво и мозъчна форма на склероза. В частта за обективното състояние отразил, че пациента е в увредено общо състояние, трудно контактен поради говорни затруднения, с катаракта на ляво око. Констатирал нормално дишане и сърдечна дейност, неболезнен корем, болка и охлузване в левия фланг лумбално с кръвонасядане паравертебрално и при отделителната система- болезненост в ляво. Поставил диагноза кръв в урината и травма на ляв бъбрек. При лечебно –диагностичния план записал като план за изследване –кръв, урина, ехо,рентген, а при плана за лечение- наблюдение.

Подсъдимия не дал назначения на дежурната сестра за извършване на изследвания спрямо пациента, не назначил медикаментозна терапия, не потърсил дежурния на повикване специалист по образна диагностика с оглед извършване на ехография и рентген. В частта на историята на заболяване- „наблюдение на болния”-подсъдимия не нанесъл никакви бележки и констатации.

За състоянието на пострадалия на 12.04.1998 год. подсъдимия не отразил никакви констатации в историята на заболяване. За него от дежурните сестри бил воден само температурен лист.

На 13.04.1998 год. подсъдимия не отишъл на работа ,въпреки ,че било понеделник. Лекуващ лекар на пострадалия в този ден бил св. Ангелов. Към 10 часа, с оглед на оплакванията на пациента, свидетелят назначил спешни изследвания на кръв и урина, като на първо място посочил необходимостта от рентгенография на бял дроб  и гръден кош с оглед съмнение за контузия на гръдния кош и счупване на 9-11 ребра, а на второ място –ехоскопия на коремни органи и бъбреци с оглед травматични увреждания. Извършените изследвания  и специализирани прегледи  установили тревожни кръвни показатели, съмнение за травматично увреждане на слезката, счупено 11 ребро и съмнение за течност в коремната кухина.Свидетелят провел няколко разговора с подсъдимия, като го уведомил за състоянието на пациента, след което взел решение за необходимостта от превеждането на П. *** .

В 16,30 ч П. *** . Проведени били редица интензивни медицински действия- консулти, кръвопреливане, планирано било оперативно лечение. В 17,45 ч болния отказал да се подложи на операция. Близките му го посетили и разбрали ,че той отказва опериране. Дъщеря му го убедила и той се съгласил на операция. Операцията била проведена от 20,30 часа до 22 часа. В корема била намерена 1500-2000 мм кръв. В края на операцията ,след отстраняване на далака, настъпил внезапен срив  на хемодинамиката и пациента починал.

Съгласно заключението на експертите по назначената СМЕ ,причината за смъртта на П. е острата кръвоизливна анемия, вследствие на разкъсването на слезката и излива на значително количество кръв в коремната кухина. Ако е била проведена своевременна диагностика при приемането на пациента , е можело да се предположи вярната диагноза и необходимата операция да се извърши по-рано. Според експертите кървавата урина, е симптом за увреждане на бъбрек , при което следва да се предприеме рентгенографско или ехографско изследване ,каквото не е направено. Установено е ,че в копието от историята на заболяване за лечението в болницата „ Царица Йоана”, по което са работили вещите лица ,са вписани резултати от кръвните изследвания за хемоглобин и хематокрит за болния от 11.04,1998 год.- отсъствуващи в оригинала предоставен първоначално.

От заключението на допълнителната СМЕ е видно ,че не е било проведено изследване и лечение на пациента, и едва на 13.04.1998 год., св. А. е предприел необходимите мерки и е достигнал до правилната диагноза.

При така възприетата фактическа обстановка , съда е приел ,че подсъдимия е осъществил състава на 123 , ал.1 от НК.

ОТНОСНО ОБОСНОВАНОСТТА И ЗОКОНОСЪОБРАЗНОСТТА НА ПРИСЪДАТА:

Настоящият състав на съда намира, че първоинстанционния съд е събрал всички необходими доказателства за изясняване на фактическата обстановка. Направил е анализ на събраните доказателства и неговите правни изводи са правилни и законосъобразни.

От събраните доказателства по делото безспорно е установено и доказано ,че подсъдимия с действията си е поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност- приемащ лекар и завеждащ Хирургично отделение,представляваща източник на повишена опасност е причинил смъртта на Г.П..

Правилен е извода на съда ,че деянието е извършено чрез бездействие при форма на вината –непредпазливост. Безспорно е доказано по делото, че подсъдимия чрез бездействието си, по отношение на пострадалия П., е допринесъл за ненавременното установяване на травматичните увреждания. Лишил е пострадалия от каквото и да е изследване и лечение в рамките на 54 часа. В резултат на неговото продължително бездействие , въпреки взетите по късно мерки от другите специалисти, спасяването на живота на пациента е било невъзможно.

Съгласно чл.23 от Наредба № 16, подсъдимия е бил длъжен не само да попълни  /непрецизно/историята на заболяване, но при необходимостта –категорично доказана от фактическа страна ,да извърши спешни и неотложни животоспасяващи дейности.

Съгласно чл.17 от същата наредба ,подсъдимия е бил длъжен да осигури своевременно назначаване и провеждане на диагностични изследвания ,на лечебни и рехабилитационни дейности и процедури, които да съответстват на съвременното равнище на медицинските знания и добрата медицинска практика.

Професията на подсъдимия е правно регламентирана, защото за упражняването и се изискват специални знания и опитност по силата на нормативен акт, проверен и удостоверен по съответния ред. За нея подсъдимия има придобита специалност и съответно разрешение.

В същото време професията му е източник на повишена опасност, тъй като в процеса на упражняването и най–малкото незнание или немарливо изпълнение на дейността, създава опасност за живота или здравето на други лица. Съществува и пряко причинна връзка между неговото бездействие и настъпилите вредни последици, поради което подсъдимия следва да носи наказателна отговорност по чл.123 от НК.

Неоснователни са доводите на защитата, че към момента на приема пострадалия не е имал специфични болки , които да са дали основание на подсъдимия да назначи съответните изследвания.

От събраните доказателства по делото безспорно е доказано ,че подсъдимия не е предприел никакви действия – налагащи се на първо място по силата на реда за приемане и хоспитализиране – НЕ СА БИЛИ НАЗНАЧЕНИ И ИЗВЪРШЕНИ ЗАДЪЛЖИТЕЛНИТЕ ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА КРЪВ И УРИНА. НЕ Е НАЗНАЧИЛ МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ И ПЕРИОДИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА УРИНАТА.НЕ Е ИЗВЪРШИЛ ПЪЛЕН ПРЕГЛЕД ПРИ ПРИЕМАНЕТО НА БОЛНИЯ- ВИДНО ОТ КОНСТАТАЦИИТЕ МУ ВПИСАНИ , КАТО ОБЕКТИВНО УСТАНОВЕНИ ПРИ ПРЕГЛЕДА. НЕ Е СЛЕДИЛ И ОТРАЗЯВАЛ ПО НИКАКЪВ НАЧИН СЪСТОЯНИЕТО НА ПОСТРАДАЛИЯ.

Правилно и обосновано съда не е кредитирал обясненията на подсъдимия пред съда относно това, дали е назначил изследване на кръв. Съгласно медицинската практика и изводите на вещите лица , при симптомите с които пострадалия е постъпил в болницата е следвало веднага да бъдат назначени изследвания на кръв и урина. Правилно съда не е кредитирал второто копие и оригинала  на историята на заболяване ,където са били вписани показатели- хемоглобин114 и хематокрит 35, тъй като в първоначално предадената история на заболяване на разследващите органи не е имало такива вписвания. От гореизложеното следва ,че след като е било предадено на следователя копие от ИЗ, е било извършено добавяне на показателите от изследвания на 11.04.1998 год.
От събраните доказателства по делото е установено ,че резултатите от изследванията на кръв в оригинала на документа е извършено много по-късно от времето на проведеното лечение. Липсват и изследвания на урина. Правилно съда е кредитирал свидетелските показания на дежурната сестра св. Йорданова, която категорично твърди ,че не е получила писмени назначения на тези изследвания. Дори да са били дадени устни указания, в първоначалната ИЗ липсват отразявания на резултати от изследвания. Съда е констатирал ,че „Епикризата” от 28.03.2000 год. също е изготвена в нарушение на Наредба № 16., тъй като в нея са вписани резултати от хемоглобин 114 и хематокрит-34 % при приемане на болния. Подсъдимия пред съда е заявил ,че не може да обясни откъде е взел тези стойности, тъй като при приемането, те въобще не са съществували. Видно е , че отразените от подсъдимия вписвания са сходни с дописаните в ИЗ. Освен това в тази епикриза е записано ,че болният е постъпил в болницата в 01 часа на 13.04., което не е вярно.

Необосновани са възраженията на защитата ,че подсъдимия не е пристъпил към извършване на ехографски преглед и не е назначил други изследвания ,тъй като състоянието на пациента не го налагало.Това се опровергава от събраните доказателства по делото и от изводите на вещите лица по назаначените СМЕ.Експертите са категорични ,че при наличието на кървава урина е било необходимо да се предприеме ехографско изследване. Факта ,че подсъдимия е подходил непрофесионално и безотговорно при приемането на болния ,се потвърждава от неговите действия и непредприемане на съответните изследвания и лечение, като лекар специалист.

Част от диагнозата е била контузия на ляв бъбрек, разполагал е със сведения ,че пострадалия е потърпевш от ПТП. Според експертите е било необходимо да бъде приложено медикаментозно лечение и наблюдение. Практиката сочи ,че в подобни случаи е било необходимо да бъдат давани кръвоспиращи, каквито не са предписани.

Правилно съда не е дал вяра на обясненията на подсъдимия и правилно е приел ,че подсъдимия е извършил повърхностен преглед на пациента и безотговорно не е предписал съответните изследвания и лечение. Този извод основателно може да се направи имайки предвид ,че в ИЗ липсват ожулвания и кръвонасядания , каквито са били налице. От събраните доказателства по делото е установено ,че пострадалия е имал сериозно кръвонасядание в областта на гръдния кош, счупване на четири ребра , контузия на белия дроб- които са били възможни за диагностициране. Видно е, че подсъдимия не е забелязал цикатрикса в областта на горната и средна част на корема- следа от предходна операция на дуоденална язва, както и операции на очите от 1997-98 год.

Гореизложеното говори ,че обективните находки по пациента не са били констатирани в момента на приемането и по-късно в хода на визитациите, което налага извода , че извършените от подсъдимия  прегледи не са били пълни, задълбочени и достатъчни, с оглед цялостната преценка на състоянието на пострадалия.
Липсват по делото доказателства ,дали наистина е била предадена рентгенова снимка на подсъдимия от Бърза помощ ,заедно с бурканчето кръв, тъй като такива вписвания в ИЗ липсват.

Подсъдимия не само не е извършил обстоен преглед на болния ,но и следващите дни не е осъществил ефективен контрол върху неговото здраве. Правилно съда не е кредитирал обясненията на подсъдимия ,че пострадалия бил в добро здраве ,тъй като тези негови обяснения се опровергават от показанията на св. Колева и Н. , чиито показания съда правилно е кредитирал.

Относно специфичния случай. Вещите лица описват развитието на руптуриралия далак. Процесът на вътрешното подкапсулно събиране на кръвта е започнал от момента на травмата- около 15,20 часа на 10.04.1998 год. в петък и е продължил. Това е обусловило допълнително чувство на тежест и дискомфорт, придружаващо болката в гърдите, а обективно е водело до разширяване , уголемяване на далака, което е могло да бъде възприето в хода на прегледите при визитациите или при проследяване ехографски. При симптомите, с които е бил приет болния, е трябвало да бъде внимателно следено състоянието и при поява на симптоми за влошаване –да бъдат предприети съответните действия. В конкретния случай подсъдимия не е следил и не е отразявал по никакъв начин състоянието на болния, като изцяло е пренебрегнал задължението си да впише констатации за наблюдението му в дните  11-12.04.1998 год.

Несериозно звучи твърдението на подсъдимия ,че ехографите били стари и с тях не е било възможно да се установи травмата на слезката. Дали е така ,никой не може да каже сега категорично ,въпреки че и вещото лице заявява ,че в първоначалния момент трудно е можело да се установи тази травма. Но обстоятелството ,че не е направено абсолютно нищо ,говори за безотговорно отношение на подсъдимия към състоянието на пациента и не предпримане на съответните изследвания и лечение. Липсата на най-елементарните изследвания на кръв и урина са лишили подсъдимия от възможността да проследи показателите на телесните течности и да фиксира алармиращите по-тежкото състояние стойности. Вещите лица дават заключение, че ако такива изследвания са били направени ,резултатите несъмнено са щели да дадат сигнал за влошаване на състоянието на пациента и при проведено ехографско изследване на 12-13.04.1998 год. е могло да бъде проследено и отчетено раздуването на хематома в слезката. Всички тези действия подсъдимия е бил длъжен и е могъл да извърши, но същият не ги е извършил. Дори на 13.04.1998 год. въобще не е отишъл на работа ,което говори че се е дезинтерисирал от пострадалия.

Около 10 часа на 13.04.1998 год. е настъпило рязко влошаване на състоянието на пациента и благодарение на предприетите мерки от св. Ангелов пациента е бил преместен в болница в гр. Варна ,където е била предприета операция ,но въпреки това пациента е починал. Последващите мерки на св. Ангелов и на лекарите в болницата във гр. Варна са били правилни и адекватни ,но пациента не е бил спасен.

Заключението на вещите лица е категорично , че при кървава урина се предприема рентгенографско или ехографско изследване , каквото не е било назначено от подсъдимия.

Доводите ,че ехографите тогава били некачествени и че специалистите работещи на тях не са били толкова добри са субективни и не могат да бъдат ценени от съда ,тъй като това са хипотетични изводи и не касаят конкретен ехограф и конкретен специалист.

Изводите на вещите лица са ,че АКО Е ИМАЛО ХРОНОЛОГИЧНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ , Е ЩЯЛО ДА СЕ ХВАНЕ УГОЛЕМЯВАНЕ НА ДАЛАКА ИЛИ РАЗКЪСВАНЕТО НА ДВУМОМЕНТНАТА РУПТУРА В ПО- РАНЕН ЕТАП, КОЕТО ОЗНАЧАВА ,ЧЕ МНОГО ПО- РАНО Е ЩЯЛО ДА СЕ НАПРАВИ ОПЕРАЦИЯТА. ИЗВОДА НА ЕКСПЕРТИТЕ Е ,ЧЕ АКО В НАЧАЛОТО ЕХОГРАФСКИ НЕ БИ МОГЛО ДА БЪДЕ ДОКАЗАНО, В ПОСЛЕДВАЩИТЕ ДНИ И ЧАСОВЕ Е МОЖЕЛО ДА БЪДЕ ДОКАЗАНО.

Правилно и обосновано съда е приел и е осъдил подсъдимия за извършено от него престъпление по чл.123 , ал.1 от НК.

ОТНОСНО СПРАВЕДЛИВОСТТА НА ПРИСЪДАТА:

При определяне вида и размера на наложените наказания първоинстанционния съд е извършил анализ на всички обстоятелства, влияещи на решението на съда при определяне на размера на наложеното наказание.

Правилно и обосновано съда е аргументирал своето решение за неприлагането разпоредбата на чл.78а от НК. Изводите на съда са правилни и законосъобразни и настоящият състав ги споделя изцяло.

Съда е отчел като смекчаващи вината обстоятелства: чистото съдебно минало на подсъдимия, добрите характеристични данни, изминалия период от момента на деянието и необоснованото протакане на разследването. Като смекчаващо вината обстоятелство, съда е отчел и забавянето от 45 минути, докато пострадалия даде съгласие за операция ,което не може да се вмени на подсъдимия.

Като отегчаващи вината обстоятелства съда е отчел  високата степен на обществена опасност на самото деяние.

Правилно съда е приел ,че са налице изключителни и многобройни смекчаващи вината обстоятелства и правилно е определил наказанието при условията на чл.55 от НК. При определяне на глобата ,прилагайки по-благоприятния за подсъдимия закон ,съда се е съобразил с имотното състояние на подсъдимия.

Правилно и обосновано съда не е наложил допълнителното наказание по чл.37, ал.1, т.7 от НК. Изминалият период от момента на деянието , отношението на подсъдимия към извършеното , дават основание на съда да приеме правилно ,че не е необходимо отстраняването на същия от упражняваната от него професия.

Така определеното наказание ,ще изиграе своята възпитателна роля и ще бъдат постигнати целите и задачите визирани в чл.36 от НК.

При извършената служебна проверка на присъдата от въззивната инстанция не бяха констатирани пропуски или нарушения ,водещи до отмяна на обжалваната присъда.

Водим от горното и на основание чл.338  от НПК ,ВАРНЕНСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД

                               Р Е Ш И

ПОТВЪРЖДАВА присъда №128 от 09.12.2008 год. на Варненския окръжен съд по НОХД №1325/2008 год. с подсъдим: Р.П.Х., с ЕГН-**********.

Решението може да се обжалва или протестира в 15-дневен срок от получаване на съобщението по чл.340,ал.2 от НПК пред ВКС на Р. България.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                              ЧЛЕНОВЕ:1.

                                                                            2.